Эндокринная система кошек. Гормональный сбой у кошек: список возможных заболеваний приводящие к нарушению (симптомы, лечение) Синдром кушинга у кошек симптомы
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ГИПЕРАДРЕНОКОРТИЦИЗМ
HYPERADRENOCORTICISM IN CATS
УДК 619:616.45:636.934.56
Н.А. ИГНАТЕНКО,
кандидат ветеринарных наук, член Европейского общества дерматологов, член Европейского общества эндокринологов, г. Киев
Member of the ESVD and of the ESVE
ключевые слова / key words:
гиперадренокортицизм, кошки, I hyperadrenocorticism, cats, клинические признаки, диагностика, терапия I clinical presentation, diagnostic, therapy
СОКРАщЕНИя:
ГАК - гиперадренокортицизм, АКТГ - адренокортикотропный гормон, ОАК - общий анализ крови, АлАТ - аланинаминотрансфераза, ТТ4 - общий тироксин, УЗИ - ультразвуковое исследование,
КТ - компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография, МДП - малая дексаметазоновая проба, БДП - большая дексаметазоновая проба, ПУ-ПД - полидипсия-полиурия
аннотация
Гиперадренокортицизм у кошек - заболевание, которое, так же, как у собак, у людей связано с избыточным уровнем глюкокортикоидов в крови, вызываемых гормонсекретирующей опухолью гипофиза или надпочечников. Механизм развития заболевания подобен синдрому Кушинга у собак, однако у кошек это заболевание встречается значительно реже, его диагностика более сложна, ответ на терапию менее предсказуем, и прогноз более осторожный, а часто - неблагоприятный. Классические симптомы, характерные для собак, такие, как полидипсия-полиурия и симметричная невоспалительная алопеция, не являются доминирующими у кошек. Отсутствие в большинстве случаев значительного повышения щелочной фосфатазы, так характерное для собак, затрудняет наши первичные подозрения, поскольку более характерными жалобами со стороны владельцев будут плохо контролируемый сахарный диабет, и, возможно, синдром хрупкости кожи.
Hyperadrenocorticism in cats is disease, which causes by excessive level of glucocorticoids in blood, which produce by hormone-secreting tumour of pituitary, or adrenal glands. In feline species, the mechanism of development is similar to dogs, but this disease occurs less frequently. Diagnostics of Cushing"s syndrome in cats is more complicated; responce on therapy is less predictable, and prognosis is more cautious. Classical symptoms, which specific for dogs, like polyuria/ polidypsia, symetrical, non-inflammatory alopecia are not dominate in cats. More frequent compliances of cats" owners, are uncompensative diabetes mellitus, sometimes, skin fragility. Increase of alkaline phosphatase is not typical in cats, like in dogs, that"s why, our primary suspicions are complicated.
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ
Гиперадренокортицизм (ГАК) у кошек является редкой патологией, в литературе можно встретить публикации о единичных случаях ГАК у кошек. На сегодняшний день описано чуть более ста случаев ГАК у кошек, подтвержденных характерной клинической картиной, результатами динамических тес-
тов и визуальных методов исследования. Болеют кошки среднего и пожилого возраста, чаще - пожилого. В публикациях возраст кошек с ГАК колебался от 3 до 17 лет. Не замечено породной или половой предрасположенности. Так же, как и у собак, у кошек в 85% случаев наблюдается гипофизарный ГАК, вызываемый в большинстве случа-
ев аденомой гипофиза, в 15% - ад-ренальный ГАК, чаще вызываемый односторонним новообразованием надпочечников. При длительном течении гипофизарного ГАК можно наблюдать билатеральное увеличение обоих надпочечников, вызванное избыточной стимуляцией АКТГ, вырабатываемого аденомой гипофиза.
Колонка научного редактора
В поисках параллелей
Кошка полна тайны, как зверь; собака проста и наивна, как человек.
Карел Чапек
Б более ранних номерах журнала мы подробно говорили о синдроме Кушинга у собак (Уг1Ркатта, №6, 2012) и гиперадренокортицизме у хорьков (Уг1Ркатта, №5-6, 2013). В этом выпуске хотелось бы остановиться на особенностях этого заболевания у кошек. И, если у хорьков триггером данного заболевания является стерилизация, приводящая к нарушению механизма обратной связи половых гормонов - гиперплазии надпочечников и их трансформации, то у кошек, так же, как у собак и у людей, эта болезнь вызывается гормонпродуцирующим новообразованием гипофиза или надпочечников. Но если проводить параллели в клиническом течении этой патологии, то грушевидный живот, наверное, будет единственным общим признаком гипе-радренокортицизма у собаки, кошки и человека. Как и у человека, у кошек эта болезнь является достаточно редкой. Не каждый эндокринолог имеет удовольствие наблюдать пациентов-кушингоидов. Клинические, гематологические и биохимические проявления будут отличаться, в диагностике есть свои подводные камни. Ответ на терапию и прогноз, к сожалению, не настолько предсказуемы, как у собак. Гиперадренокортицизм у собак - это очень частое эндокринное нарушение, во время клинического осмотра этих пациентов, владельцев, как правило, беспокоит один из симптомов: повышенная жажда, частое мочеиспускание или прогрессирующая алопеция, но в большинстве случаев хозяева оценили бы состояние своих питомцев как клинически удовлетворительное. В то время как такой редкий пациент - кошка с гиперадренокортицизмом - уже с первого взгляда кажется вам клинически тяжело больным животным. Если у собак выражены стероидный гепатит и гепатомегалия, а также значительное повышение уровня щелочной фосфатазы, то мы не наблюдаем этого
у кошек (так же, как и у людей), однако кошка с гиперадренокортицизмом почти всегда является диабетиком, потому что у этих животных более выражен диабетогенный эффект глю-кокортикоидов (только у 10% собак гиперадренокортицизм осложняется сахарным диабетом). Дерматологические проявления также будут отличаться: если у собак симметричная невоспалительная алопеция является одним из наиболее частых симптомов и может быть обширной, то у кошек не будет таких характерных шаблонов распределения алопеции, как у собак, лишь общая неухоженность, тусклость шерстного покрова, иногда - «крысиный хвост» -алопеция в области хвоста, начинающаяся с его вентральной поверхности. Отмечается отсутствие зарастания после стрижки (например, необходимой для ультразвукового исследования брюшной полости). В случаях длительно протекающего декомпенсированного заболевания у кошек мы также можем наблюдать генерализованную алопецию. Кальциноз кожи - яркое проявление избытка как экзогенного, так и эндогенного поступления стероидов у собак не описан у кошек ни со спонтанным, ни с ятрогенным гиперадренокор-тицизмом. И в то же время синдром хрупкости кожи, наблюдающийся у кошек с гиперадренокортицизмом, который может угрожать жизни животного и приводить к сепсису, не наблюдается у собак-кушингоидов. В таблице 1 проведено сравнение клинических проявлений гиперадрено-кортицизма у собак и кошек, однако нельзя забывать о том, что это очень частая патология у первых и редкая патология у вторых. Если клинические и гематологические проявления все же дают основания специалисту заподозрить гиперад-ренокортицизм, то, так же, как и у собак, нельзя использовать измерение
Наталия Игнатенко
базального уровня кортизола для подтверждения или исключения этого заболевания. И в этом случае важно правильное проведение и оценка результатов динамических тестов: малой дексаметазоновой пробы и пробы с АКТГ. Контроль лечения с использованием стимуляционных тестов с АКТГ, к сожалению, не настолько прогнозируем, как у собак.
Препаратов, которые бы были зарегистрированы для терапии гиперадрено-кортицизма у кошек, не существует. Ответ на медикаменты, используемые для лечения собак, к сожалению, менее предсказуем, и не всегда удается стабилизировать пациентов-кошек. Большие финансовые расходы, негарантированный эффект от проводимой терапии, стресс для пациентов - факторы, которые заставляют владельцев отказываться от лечения. В отличие от сахарного диабета и гипертиреоза, частых эндокринных заболеваний кошек, гиперадренокорти-цизм у этих животных, в силу, возможно, его меньшей встречаемости, хуже диагностируется и поддается терапии, имеет более неблагоприятный (по сравнению с собаками) прогноз, и поиск параллелей успешной терапии этого заболевания с людьми (метирапон) и собаками (веторил) по-прежнему не завершен и требует, по-видимому, более индивидуальных путей решения у этих удивительных животных.
ТАБЛИЦА 1. Наиболее частые проявления гиперадренокортицизма у собак и кошек.
Частые проявления
гиперадрено- Собаки Кошки
кортицизма
Общие клинические Полидипсия Полидипсия
проявления Полиурия Полиурия
Полифагия Полифагия
Грушевидный живот Летаргия
Гепатомегалия Потеря веса,
Одышка атрофия мышц
Грушевидный живот
Дерматологические Симметричная Синдром «хрупкости кожи»
признаки невоспалительная Плохое качество шерсти -
алопеция «неухоженный вид»,
Гиперпигментация себорея
Кальцинозы Алопеция
Комедоны «крысиный хвост»
Стрии Вторичное инфицирование
(дерматомикозы,
бактериальное
инфицирование)
Биохимические и Значительное (возможно Гипергликемия
гематологические в 4-40 раз и более!) (почти все кошки с
признаки повышение уровня гиперадренокортицизмом
щелочной фосфатазы страдают от плохо
Лейкоцитоз контролируемого
Нейтрофилия сахарного диабета)
Лимфоцитоз Повышение щелочной
Лимфопения фосфатазы менее
Эозинопения чем у 30% кошек с
Гипергликемия гиперадренокортицизмом
у 10% собак с Глюкозурия
гиперадренокортицизмом
Влияние на уровень Существенно понижает Не оказывает влияния
тироксина уровень тироксина на уровень тироксина
Влияние Анэструс
на репродуктивную Атрофия семенников
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ГАК у кошек редко выявляется в начале заболевания. Как правило, на прием поступают клинически больные животные с признаками декомпенсации сахарного диабета.
Полидипсия-полиурия (ПД-ПУ) более выражены у животных с параллельно протекающим сахарным диабетом, и по мере его стабилизации симптомы ПД-ПУ уменьшаются, в то время как полифагия может сохраняться независимо от стабильности по уровню глюкозы у пациентов-диабетиков.
Характерной особенностью ко-шек-кушингоидов даже на фоне повышенного аппетита является потеря веса, вне зависимости от наличия либо отсутствия сахарного диабета (и его компенсации), что связывают с катаболическим влиянием избытка стероидов. Потеря веса на фоне инсулинорезис-тентного сахарного диабета является одним из важных дифференциальных признаков, поскольку при акромегалии - другом эндокринном заболевании, вызывающем инсулинорезистентность, вес животных не уменьшается, даже увеличивается по мере увеличе-
ния дозы инсулина и компенсации сахарного диабета.
Следующим характерным симптомом ГАК у собак является симметричная невоспалительная алопеция, но она не характерна для кошек. У кошек же может наблюдаться незарастание шерсти после стрижки, алопеция в области хвоста («крысиный хвост»), в области холки.
Более характерным симптомом является истончение и хрупкость кожи как прямое следствие избытка стероидов. Синдром хрупкости кожи хорошо известен у людей и кошек с ГАК, но не характерен для собак. У собак ГАК может сопутствовать образование кожных кальцификатов, что, на сегодняшний день, не описано у кошек. Загибание кончиков ушей, связанное с уменьшением прочности ушного хряща вследствие избыточного ятрогенного поступления стероидов, не характерно для кошек, страдающих от спонтанного ГАК. Кроме ГАК, описано возникновение синдрома хрупкости кожи у кошек с сахарным диабетом (однако автор ни разу не наблюдал это синдрома у кошек-диабетиков).
При использовании стероидов или прогестагенов также может наблюдаться синдром хрупкости кожи. Он описан у кошек с тяжелыми заболеваниями печени:гепато-липидозом, холангиогепатитом и, кроме того, холангиокарциномой. Синдром хрупкости кожи описан у кошек с дизавтономией и нефрозом. Иногда не удается установить взаимосвязь с определенным заболеванием, и говорят об идио-патическом синдроме хрупкости кожи.
Из дерматологических признаков могут наблюдаться общая неухоженность, взъерошенность, тусклость кожи, себорея, вторичное инфицирование бактериальной и грибковой микрофлорой,
незарастание шерсти после стрижки в области вентральной брюшной стенки, усиление венозного рисунка, увеличение объема живота, алопеция на вентральной части хвоста у кошки с гиперадренокортицизмом
Эрозия кожи в области бедра (синдром «хрупкости кожи»), вызванная гиперадренокортицизмом
которые плохо поддаются терапии (рис. 1-6). Рисунки 5-8 характеризуют патоморфологические изменения кожи 2 кошек с гиперадренокортицизмом, осложненные микроспорией.
Избыток кортизола вызывает замедление заживления ран, увеличивает хрупкость сосудов, что может привести к кровотечениям даже во время венепункции и ин-сулинотерапии.
Увеличение объема живота также может наблюдаться у кошек-
кушингоидов, но, так же, как и у собак, отсутствие увеличения не свидетельствует об отсутствии заболевания.
Летаргия и мышечная слабость также могут наблюдаться при ГАК кошек.
Лабораторные показатели
ОАК, биохимия крови у кошек с ГАК не будут иметь столь выраженной картины, как у собак. Как уже упоминалось ранее, повышение щелочной фосфатазы в 4-40 раз,
которое является частой находкой у собак-кушингоидов, не характерно для кошек. Характерными являются гипергликемия (и глюкозурия соответственно) и гиперхолесте-ринемия. Повышение печеночных трансаминаз, скорее, связывают с отсутствием компенсации сахарного диабета.
Стрессовая лейкограмма, наблюдающаяся часто у собак с ГАК, может наблюдаться у кошек, но не будет иметь постоянных особенностей. Удельный вес мочи у кошек с ГАК, как правило, выше 1,020, в отличие от собак с ГАК, у большинства из которых удельный вес <1,015. Может наблюдаться глюкозурия.
Избыток кортизола не влияет, в отличие от собак с ГАК, на уровень общего тироксина у кошек-кушин-гоидов.
Диагностика
Также, для диагностики ГАК у собак и кошек, недостаточно лишь характерных клинических признаков и определения базально-го уровня кортизола в сыворотке крови.
Список тестов для диагностики ГАК, протоколы их проведения и интерпретация результатов представлены в таблице 2. Хотелось бы лишь остановиться на некоторых деталях.
Если клинические признаки заставляют заподозрить ГАК как один из возможных дифференциальных диагнозов, то хорошим исключающим тестом этого заболевания является определение соотношения кортизол:креатинин в моче. Важно максимально уменьшить влияние стресс-факторов: пробы мочи собирать дома в утреннее время. Не проводить пробы у кошек с заведомо известными тяжелыми заболеваниями.
Было замечено, что у здоровых кошек более высокое соотноше-
ние кортизол:креатинин в моче, чем у собак. Предполагается, что у первых наблюдается более высокая скорость клубочковой фильтрации либо более низкая интенсивность реабсорбции свободного кортизола в почках. Поэтому показатели этого соотношения у кошек существенно выше, чем у собак (см. табл. 2). Этот тест является высокочувствительным у кошек, однако низкоспецифичным, поскольку другие заболевания, в частности, такая частая у кошек эндокринная патология, как ги-пертиреоз, будет также сопровождаться повышением соотношения кортизол:креатинин (к тому же кошки с гипертиреозом также имеют клинические признаки ПД-ПУ и полифагии на фоне потери веса).
Но соотношение кортизол: креатинин не может использоваться как подтверждающий диагноз ввиду низкой специфичности. Поэтому, так же, как и у собак, для подтверждения ГАК проводятся динамические тесты.
Множественные спонтанные разрывы кожи (отмечены стрелками) у кошки с ГАК с синдромом хрупкости кожи
Подтверждающие
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
исследования
Предварительный диагноз «синдром Кушинга» ставится на основании характерных клинических и лабораторных признаков и визуальных методов исследования. Однако подтвердить диагноз можно, только проведя специализированные тесты. Повышение базального уровня кортизола не является достаточным для диагностики синдрома Кушинга. При стрессе, других болезнях кортизол может повышаться, поэтому диагностическая ценность этого параметра важна только в динамических пробах (с АКТГ или малой дексаметазоно-вой пробой). На этом хотелось бы остановиться поподробнее.
Вариантом первого выбора с наибольшей чувствительностью и специфичностью является малая дексаметазоновая проба (МДП). Но в таблице 2 стоит обратить внимание на то, что дозировка вводимого дексаметазона кошкам в 10 раз выше, чем собакам. Если собакам мы вводим 0,01 мг/кг, то кошкам - 0,1 мг/кг, чтобы спустя 4 и 8 ч провести контрольные замеры уровня кортизола после супрессии, поскольку до 20% клинически здоровых кошек не отвечали на супрессию дозой 0,01 мг/кг. Важно, что отсутствие компенсации сахарного диабета не влияет на результаты МДП. Однако МДП у кошек не позволяет дифференцировать адренальный гипофи-зарный ГАК.
Стимулирующая проба с Актг -во многих источниках можно встретить информацию, что она не рекомендуется для диагностики ГАК у кошек. Все же результаты публикаций последних лет позволяют нам использовать стимуляци-онный тест с АКТГ для диагностики ГАК. Следует обратить внимание, что у кошек рекомендуют вводить
Хирургическая обработка спонтанных разрывов кожи - швы состоятельны
АКТГ (синактен) внутривенно, это менее болезненно для животных, и его стимулирующее действие сохраняется дольше, чем при внутримышечном введении. Дозировка несколько отличается в различных источниках: либо 0,125 мг, вне зависимости от массы животного, либо 0,250 мг для крупных, склонных к ожирению животных. Синактен гель вводится только внутримышечно в дозировке 2,2 мг/кг, контрольная проба крови, так же, как и при внутривенном введении, берется через 60-90 минут. В литературе нет доступных источников о возможности использования в стимуляционном тесте синактен-депо.
Стимулирующая проба с АКТГ является единственной возможностью диагностики ятрогенного ГАК. Проба с АКТГ является незаменимой для мониторинга лечения синдрома Кушинга у собак, но есть лишь единичные упоминания о ее использовании для контроля
Тяжелое истончение кожи, вплоть до ее исчезновения. Отсутствуют волосяные фолликулы в состоянии анагена. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х10
Стрелкой отмечено истончение эпидермиса вплоть до его полного исчезновения. В эпидермисе наблюдается ортостатический гиперкератоз. Визуализируется только один подниматель волоса, отмеченный * . В дерме очень малое количество коллагена -пустоты на снимке в нормальной коже обычно заполнены розовыми пучками коллагена. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х40
эффективности лечения ветори-лом.
комбинация мдП и стимуля-ционной пробы с Актг теоретически должна давать существенную экономию времени и средств (в один день провести супресси-онный и стимуляционный тесты, взяв кровь всего трижды), однако неадекватность получаемых результатов заставила отказаться от этой идеи.
дерма, заполненная воспалительным инфильтратом, состоящим преимущественно из макрофагов и нейтрофилов. В воспалительном инфильтрате, отмечены #, визуализируются многочисленные округлые структуры, колонии дерматофитов. Окрашивание гематоксилин - эозином, увеличение х40
В стержне волоса визуализируются гифы гриба (удлиненные), а также дрожжеподобные грибы - отмечены *. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х40
Определение уровня кортизола в волосах (отбор проб проходит в домашних условиях) является перспективным методом диагностики, который пока еще не внедрен в практику.
При проведении БДП можно идти двумя путями: определением кортизола через 4 и 8 часов после супрессии дексаметазоном (в отличие от собак, у которых дозировка дексаметазона для БДП
0,1 мг/кг, у кошек - 1 мг/кг) в сыворотке крови, либо определением соотношения кортизол:креатинин в моче после пероральной дачи дексаметазона.
Определение эндогенного АКТГ для дифференциальной диагностики гипофизарного и адреналь-ного ГАК не получило широкого применения ввиду специфичности и нестабильности гормона. Теоретически, у кошек с адренальным ГАК АКТГ не определяется, а с ги-пофизарным - больше 60 пкг/мл.
Дополнительные методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Из дополнительных визуальных методов диагностики наиболее частым в практике является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет дифференцировать гипофизарный и адреналь-ный ГАК, а также выявлять наличие метастазов в случае аденокарци-номы надпочечников. КТ и МРТ в последние годы все больше используются в современной ветеринарной диагностике как более чувствительный метод с большими способностями визуализации макроаденом гипофиза (диаметром более 3 мм) и унилатеральных новообразований надпочечников. Но, по-прежнему, эти методы остаются дорогостоящими и не всегда доступными.
ГАК у кошек, к сожалению, хуже поддается контролю, чем у собак. Ни один из перечисленных ниже препаратов не лицензирован для лечения ГАК у кошек. Список вариантов терапии подробно представлен в таблице 3.
Консервативное лечение в любом случае должно предшествовать оперативному с целью стабилизации состояния животного, взятия под контроль сахарного диабета, а также уменьшения
ТАБЛИЦА 2. Тесты и их интерпретация, используемые для диагностики гиперадренокортицизма у кошек.
Тест Протокол Интерпретация результатов
Стимуляционные тесты
Определение кортизола в моче (соотношение кортизол:креатинин) Владелец собирает пробу мочи от кошки дома и приносит в ветеринарную клинику для лабораторного определения <1,3 * 10-5 - вероятность ГАК очень низкая 1,3-3,6 * 10-5 - «серая зона» >3,6 * 10-5 - вероятность ГАК высокая
Стимуляционный тест с АКТГ Определение базального кортизола в сыворотке крови. Введение синтетического АКТГ (тетракозактин 0,125 мг в/в, для крупных кошек 0,250 мг). Взятие образца крови для исследования кортизола через 60 (90) мин после стимуляции Уровень кортизола после стимуляции >324 нмоль/л - ГАК вероятен >400 нмоль/л - очень высокая вероятность ГАК
Малая дексаметазоновая проба Определение базального кортизола в сыворотке крови, затем введение дексаметазона в дозировке 0,1 мг/кг в/в. Определение кортизола через 3 (4) часа и через 8 часов после введения дексаметазона Уровень кортизола через 8 часов после введения дексаметазона >40 (27) нмоль/л
Комбинация малой дексаметазоновой пробы и стимуляционной пробы с АКТГ Определение базального уровня кортизола, затем немедленно вводится дексаметазон в дозировке 0,1 мг/кг в/в. Через 4 часа берется сыворотка крови для определения кортизола, после чего немедленно вводится синтетический АКТГ в дозировке 0,125 мг. Затем, через 1 час после введения АКТГ (5 часов от момента взятия базального кортизола), берется следующий образец сыворотки крови для определения уровня кортизола Не рекомендован для применения у кошек
Определение кортизола в волосах Правильный отбор проб волос для исследования Методика еще не стандартизирована для диагностики гиперадренокортицизма у кошек
Исключающие тесты
Большая дексаметазоновая проба (определение кортизола в сыворотке крови) Определение базального кортизола в сыворотке крови, затем введение дексаметазона в дозировке 1 мг/кг в/в. Определение кортизола через 3 (4) часа и через 8 часов после введения дексаметазона Подтверждение гиперадренокортицизма в том случае, если супрессия через 4 или 8 часов <50% или показатель кортизола через 4 или 8 часов ->38 нмоль/л
Большая дексаметазоновая проба (определение соотношения кортизол: креатинин в моче) Владелец два утра подряд собирает мочу для определения соотношения кортизол:креатинин. Затем владелец перорально дает кошке дексаметазон в дозе 0,1 мг/кг (в 8 утра, в 16 и в 24 часа). На утро следующего дня владелец собирает анализ мочи (после дачи дексаметазона (в 8 утра)) Супрессия менее чем на 50% свидетельствует о высокой вероятности гиперадренокортицизма
Определение эндогенного АКТГ в сыворотке крови Очень нестабильный гормон - собирают плазму в охлажденную пробирку с ингибиторами протеазы, немедленно замораживают и отправляют для исследования в специализированную лабораторию >60 для подтверждения гипофизарного ГАК
Ультразвуковое исследование Для проведения процедуры необходимы оборудование и опытный специалист Билатеральная адреномегалия в случае гипофизарного ГАК. Визуализация новообразования в надпочечнике - в случае адренального ГАКа
Генерализованная алопеция у кота с гиперадренокортицизмом, осложненным и микроспорией, и фурункулезом
риска кровотечения и хрупкости кожи. В этой публикации хотелось бы остановиться на возможностях медикаментозной терапии ГАК у кошек.
Кетоконазол является производным имидазола - препарата, который используется в качестве противогрибковой терапии. При повышенных концентрациях способен к подавлению функции стероидов. Для достижения терапевтического эффекта, который в
любом случае был недостаточен, требовались высокие дозы (до 30 мг/кг), которые приводили к выраженным побочным действиям -гепатотоксичности и тромбоцито-пениям, поэтому кетоконазол не рекомендуется для кошек с ГАК.
Митотан - дихлордифенилди-хлорэтан (ДДД) - цитотоксический препарат, селективно разрушающий пучковую и сетчатую зоны коры надпочечников, структурно сходен с инсектицидом ДДТ. При-
менялся для кошек в дозировке 25-50 мг/кг в различных протоколах, но терапевтический эффект был временным, длительного успеха достигнуть не удавалось. Кошки, в отличие от собак, не так чувствительны к митотану, однако побочные действия встречаются чаще, чем у собак, поэтому препарат не рекомендуют для лечения кошек с ГАК.
Метирапон - блокирует110- гид-роксилазу, катализирующую превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. Нет информации о применении этого препарата у собак, но его применяют для лечения ГАК у людей. Описано применение препарата в дозировках 250-500 мг на животное ежедневно либо не более 70 мг/кг в день. Кошки переносят его относительно хорошо, но возможны побочные действия, такие, как рвота и анорексия. В некоторых случаях достигнутый эффект является кратковременным, поэтому препарат рекомендуется применять в качестве периоператив-ной подготовки. Препарат также сложно приобрести, и он является очень дорогостоящим, поэтому его применение для лечения ГАК у кошек очень ограничено.
Трилостан - обратимый конкурентный ингибитор 3р-гидро-ксистероиддегидрогеназы, блокирующий синтез стероидов в надпочечниках. Существуют различные протоколы применения трилостана у кошек: 20 (30) мг на кошку ежедневно (либо разделить на два приема) - давать вместе с едой, поскольку препарат жирорастворим, и для лучшего усвоения должен приниматься с пищей. В случае сохранения симптомов ГАК рекомендуют перейти на более высокие дозы - 30 (60) мг на кошку в сутки. В редких случаях описано применение трилостана кошкам в дозировке 90 (120) мг на животное. Последние рекоменда-
ТАБЛИЦА 3. Возможности терапии гиперадренокортицизма у кошек (перевод из книги s. Little. The cat: clinical medicine and managment)
Терапия Показания
Медикаментозная терапия
Синдромом Кушинга у животных называют эндокринную патологию, которая развивается вследствие нарушения сочетанной деятельности гипофиза и надпочечников. Это приводит к усиленной выработке надпочечниковых гормонов и развитию гиперкортицизма. Чаще всего с заболеванием сталкиваются стареющие собаки и кошки.
Причины
Как правило, усиленный синтез надпочечниковых гормонов (кортизола и гидрокортизона) связан с поражением таких структур мозга, как гипоталамус или гипофиз. Также причиной формирования этого синдрома может быть патология непосредственно коры надпочечников. Речь идет, к примеру, о гормонозависимых опухолях данного органа.
Патогенез заболевания
В норме синтез кортизола и гидрокортизона регулируется гипоталамусом и адренокортикотропным гормоном гипофиза. В гипоталамусе осуществляется выработка кортиколиберина. Данное вещество отвечает за стимуляцию образования и выделения адренокортикотропного гормона. В результате увеличения синтеза данного гормона, развивается двустороннее разрастание коры надпочечников. Это проявляется увеличением выработки кортикостероидов. При увеличении уровня кортизола в крови отмечается повышение выработки инсулина и избыточное формирование жировой ткани. Поэтому можно считать, что в основе развития синдрома Кушинга у собак и кошек лежит расстройство жирового обмена. Также наблюдается поражение кожи и костного аппарата. Это сопровождается развитием остеопороза.
Повышение содержания кортикостероидов приводит к ускорению образования активных форм витамина D. В результате, снижается усвоение кальция из кормов. При этом кости плохо насыщаются кальцием и другими минеральными веществами. Это приводит к развитию остеомаляции и остеопороза. Также возможно формирование кальциевых камней в почках. Это связано с нарушением его выделения из организма. Также в основе развития данного синдрома лежит снижение уровня калия и последующая слабость мышц.
Клиническая картина заболевания
В большинстве случаев, синдром Кушинга у животных проявляется ожирением, кожной патологией и слабостью мышц. Как правило, локализацией жировых отложений являются бедра, подкожный слой живота, плечевой пояс, крестцово-поясничная область. Отмечается истончение и гиперпигментация кожи. Также возможно ее гнойничковое поражение. Характерно ослабление мышечного тонуса. У больных собак и кошек выявляют искривленные конечности и позвоночник. Также определяется склонность к частым переломам ребер и трубчатых костей. Рентгенографическим признаком данной патологии считаются явления остеопороза.
Диагностика
В анализе крови обнаруживается снижение уровня лимфоцитов и эозинофилов. Также уменьшено содержание калия. Для подтверждения диагноза предусматривается изучение уровня кортикостероидов и адренокортикотропного гормона.
Лечение заболевания
Основной целью лечения считается оптимизация выработки гормонов надпочечников и гипофиза. Гормонозависимые опухоли подлежат удалению. В качестве лекарственной терапии пользуются препаратами, которые осуществляют подавление секреции кортизола и адренокортикотропного гормона. Речь идет о бромкриптине, гидрохлориде и пр.
Чтобы оптимизировать обмен веществ в костной ткани, осуществляется улучшение всасывания кальция из стенки кишечника. Для этого применяют производные витамина D3 (оксидевит). Для повышения уровня кальция в костном аппарате назначают лекарственные препараты с фтортридином и осеином. Основным показанием для их применения считается остеопороз.
По материалам сайта www.merckmanuals.com
Надпочечники (adrenal glands, надпочечная железа) расположены прямо напротив почек кошки, они состоят из двух частей - мозгового вещества (medulla) и коркового вещества (cortex).
Мозговое вещество делится на три слоя, каждый из которых производит различный набор стероидных гормонов. Внешний слой вырабатывает минералокортикоиды , помогающие контролировать баланс солей натрия и калия в теле кошки. Средний слой вырабатывает глюкокортикоиды , участвующие в усвоении питательных веществ, а также снимающие воспаления. Внешний слой производит половые гормоны, такие как эстроген и прогестерон .
Корковое вещество надпочечников играет важную роль в реакции на стрессы или низкий уровень сахара (глюкозы) в крови. Корковое вещество выделяет адреналин (известный также как эпинефрин ) и норэпинефрин , которые повышают активность сердца, кровяное давление, уровень глюкозы в крови, а также замедляют пищеварение.
Болезнь Аддисона у кошек.
Болезнь Аддисона (хроническая недостаточность коры надпочечников) приводит к невозможности достаточной выработки надпочечниками кошки гормонов, особенно кортизола. У кошек аддисонова болезнь встречается редко. Причины заболевания надпочечников обычно остаются невыясненными, но, вероятно, определённую роль играют аутоиммунные нарушения , при которых организм разрушает собственные ткани. Надпочечники также могут страдать от других болезней, включая рак в других частях тела кошки. Выработка альдостерона, основного из минералокортикоидных гормонов, снижается. Это влияет на уровень калия, натрия и хлоридов в крови. Калий постепенно накапливается в крови. Это, в тяжелых случаях, может вызвать замедление частоты сердца или аритмию.
Симптомы болезни Аддисона включают в себя потерю аппетита, вялость, обезвоживание, постепенное ухудшение общего состояния здоровья кошки. Возможны тошнота и диарея. Хотя признаки заболевания надпочечников тяжело заметить при развитии болезни. Тяжёлые последствия, такие как шок, признаки почечной недостаточности , могут появляться внезапно.
Предварительный диагноз ветеринары ставят на основе анамнеза, характерных признаков и некоторых лабораторных аномалий. Это, например, очень низкий уровень натрия, очень высокий уровень калия в крови кошки. Для подтверждения диагноза болезни Аддисона необходимы специальные тесты функций надпочечников.
При адреналовом кризисе требуется неотложная медицинская помощь и лечение с внутривенным введением жидкости для восстановления уровня воды, нормального баланса соли и сахара в организме кошки. Когда состояние кошки стабилизируется, часто прибегают к заместительной гормональной терапии. При этом кошка должна быть под регулярным наблюдением, чтобы можно было оценивать результаты лечения и, при необходимости, уточнять дозы лекарств. При долговременном лечении лекарства могут даваться кошке орально или в инъекциях.
ЭТИОЛОГИЯ
- ятрогенная: при злоупотреблении и передозировке кортикоидов;
- гиперпродукция глюкокортикоидов в следствии причин:
- гипофизные: гиперплазия или опухоли передней части гипофиза или гиперпродукция AКТГ, который сразу ночинает действовать на кору надпочечников.
- гиперплазия или опухоль надпочечников: юнилатеральная или (хоть и редко) билатеральная адренокортикальная опухоль констатируется в 10-20% случаев.
ПАТОГЕНЕЗ
Повышенный синтез или введение кортикоидов в кровь вызывает сильное нарушение баланса гормонов: надпочечник-гипоталамус- гипофиза, что ведет к сильным расстройствам минерального обмена, которые проявляются в виде: полиуро-полидипсии, амиотрофии, дистензии живота и ожирения, нарушения эластичности кожи.
ОСОБЕННОСТИ
Предрасположенность по породам: более всего предрасположены пудели, боксеры и таксы.
Клиника
:
- алопеция, особенно по телу;
- кожа становится тонкой, теряет эластичность (но глазные яблоки не западают, что наблюдается обычно при дегидратации);
- кожа становится жирной, появляются комедоны;
- пигментация: диффузная или пятнистая;
- тенденция к кожному кальцинозу;
- полиуро-полидипсия;
- полифагия;
- амиотрофия и слабость мышц;
- отвисший (дряблый живот), инъекция периферических вен;
- ожирение, сопродождающееся выворотом локтевых суставов.
Суммарная клиника
:
1. Cеборея олеоза;
2. Абнормальное поведение, агрессия, изменение привычек;
3. Абнормальный размер тестисов (яичек) скротума (мошонки);
4. Алопеция (потеря шерсти);
5. Анизокория (различие в форме и/или размера зрачков глаз);
6. Анорексия (отсутствие аппетита, отказ от еды);
7. Анэструс, отсутствие репродуктивного цикла, инапарентный эструс;
8. Атаксия;
9. Атрофия в области головы, лица, челюстей, языка;
10. Атрофия задних конечностей;
11. Атрофия передних конечностей;
12. Атрофия спины;
13. Быстрая утомляемость при физ. нагрузке;
14. Взъерошенная шерсть;
15. Генерализованная слабость;
16. Генерализованная хромота, скованность движений;
17. Гепатоспленомегалия, спленомегалия, гепатомегалия;
18. Гипертония мышц, миотония; У
19. Гиперэстезия, повышенная чувствительность;
20. Гнойные выделения из кожи;
21. Дисметрия;
22. Дисориентация, потеря памяти;
23. Диспное (затрудненное дыхание, с открытым ртом);
24. Дистензия живота;
25. Дряблость головы, шеи, ушей;
26. Заячье подпрыгивание;
27. Интраабдоминальные массы;
28. Инфертилитет женских особей, непродуктивные скачки;
29. Инфертилитет мужских особей;
30. Истощенность, кахексия, неухоженность;
31. Кожная боль;
32. Кожная гиперпигментация;
33. Кожная эритема, воспаление, покраснение, гиперемия;
34. Кожные крусты, корки;
35. Кожные папулы, Папулёз;
36. Кожные пустулы, Пустулёз;
37. Кожные язвы, эрозии, экскориации;
38. Кома, ступор;
39. Корнеальная язва, эрозия;
40. Мидриаз, расширение зрачка;
41. Миоз, мейоз, констрикция (сужение) зрачка;
42. Наднорменый вес, ожирение;
43. Нажимание головой;
44. Обморок, синкоп, конвульсии, коллапс;
45. Отек, помутнение роговицы (корнеи);
46. Петехии, экхимозы;
47. Полидипсия, увеличенная жажда;
48. Полиурия, увеличение объема мочевыделения;
49. Полифагия, чрезвычайно увеличенный аппетит;
50. Потеря телесного веса;
51. Пропульзия, невозможность подняться;
52. Пруритус, расчесывание кожи;
53. Птоз веки;
54. Распухание кожи и подкожной клетчатки;
55. Распухания в области вульвы и клитора;
56. Слабое либидо или эрекция;
57. Слепота;
58. Страбизм, косоглазие;
59. Сухость кожи и шерсти;
60. Тонкая, атрофированная кожа;
61. Увеличенная частота дыхательных движений, полипнея, тахипнея, гиперпнея;
62. Угнетенность (депрессия, летаргия);
63. Уринализис: Глюкозурия;
64. Хождение по кругу;
65. Холодная кожа, уши, конечности;
66. Хромота задних конечностей;
67. Хромота передних конечностей;
68. Чешуйчатость кожи;
69. Энофтальм.
Диагноз:
- компьютерная томография используется в некоторых случаях для установления точного местонахождения адренальной дисфункции;
- анализ креатинина мочи (уринолизис) ACTH гормон-стимулирующие тесты.
- ультрасонография для установления адренокортикальной карциномы;
- измерение кортизола в моче (уринолизис).
ЛЕЧЕНИЕ
- при ятрогенном синдроме Кушинга: остановить неуместную кортикотерапию; заменить ее:
Hydrocortison 0.2-0.5 мг/кг/24 часа: утром, на 6-8 месяцев;
- при опухолях и гиперплазии нужно использовать препараты, действующие на гипофиз и надпочечники:
- Mitotanе: при питуитарно-зависимом гиперадренокортицизме;
- 1-deprenyl (anipryl): при питуитарно-зависимом синдроме Кушинга.
РАЗВИТИЕ
: пролонгированное, хронофицированное.
Часто осложнения связаны с Diabetus mellitus, вторичной пиодермой и кальцинозом кожи; миотония являетса редким осложнением, в основном, у старых собак.
ПРОГНОЗ : в случае ятрогенной этиологии - благоприятный; при наличии опухолей и гиперплазии передней части гипофиза или надпочечника - резервированный к неблагоприятному.
